Formulaire de candidature pour un logement universitaire à Gembloux Agro-Bio Tech I Application form for university accommodation at Gembloux Agro-Bio Tech - Gembloux Agro-Bio Tech

Coordonnées du candidat locataire I Contact details of the candidate

Nom I Name *

Prénom I Firstname *

Genre I Gender

Féminin I Female

Masculin I Male

Autre I OtherAutre I Other

Date de naissance I Birth date *

Nationalité I Citizenship *

État civil I Civil status

Célibataire I Single

Marié.e ou cohabitant I Married or cohabitant

Adresse du domicile I Address of legal residence

Rue + Numéro / Boîte I Street + Number / Box *

Ex: Rue de la station 12 I 12 Station street

Code postal I Postcode *

Localité I Locality *

Pays I Country *

Adresse e-mail I Email address *

Attention : cette adresse mail est indispensable pour toute communication dans le cadre du dossier (dont la notification de la décision). I Please note: this e-mail address is essential for any communication regarding the file (including notification of the decision).

Numéro de téléphone du/de la candidat.e (mobile ou autre) I Phone / Mobile number of the candidate

Ex : +33465123456 I +243123456789

Séjour I Stay

Durée du séjour I Length of stay

Court séjour : de 1 à 6 mois I Short stay : 1 to 6 months

Année académique : de septembre à juin I Academic year : from September to June

Année académique : contrat de location = 10 mois I Academic year : 10 month rental agreement

Date d'arrivée I Date of arrival in Gembloux

Date de départ I Date of departure

Situation académique I Academic status

En 2024-2025, le candidat locataire s'inscrit à Gembloux Agro-Bio Tech en... I In 2024-2025, the candidate tenant registers at Gembloux Agro-Bio Tech in... *

Bachelier - bloc 1 (1ère année) I Bachelor (1st year)

Bachelier - bloc 2/3 I Bachelor (2nd or 3rd year)

Master

Erasmus

Doctorat I PHD

Stage ou TFE I Internship or master's thesis

Autre I OtherAutre I Other

Autre : à préciser I Other : to be specified

Quelle formation l'inscription concerne-t-elle ? I Which training is the registration for ? *

Bioingénieur I Bioscience engineering

Architecte paysagiste I Landschape architect

Agroécologie I Agroecology

Managament de l'innovation et conception des aliments I Food innovation and conception management

En 2023-2024, le candidat locataire était inscrit dans I In 2023-2024, the candidate tenant was registered in *

Enseignement secondaire (rhéto/terminale) I Secondary school

Enseignement supérieur (universitaire ou non universitaire) I Higher education (university or non-university)

Séjour à l'étranger I Stay abroad

Autres activités non scolaires I Other non-academic activities

Si vous avez répondu "Enseignement supérieur", merci de préciser le niveau d'études I For higher education, please specify the degree

Si vous avez répondu "Autres activités non scolaires", merci de préciser I For non-academic activities, please specify

Nom du service à la Faculté de Gembloux Agro-Bio Tech - ULiège I Name of the service at the Faculty of Gembloux Agro-Bio Tech - ULiège

Nom du promoteur I Name of the promoter

En 2023-2024, le candidat locataire était déjà inscrit à l'ULiège I In 2023-2024, the candidate tenant was already registrered at ULiège *

Oui I Yes

Non I No

Si oui, veuillez encoder le numéro de matricule I If yes, please enter your "matricule" number *

Situation familiale I Family situation

Lors de votre séjour en Belgique, serez-vous accompagné de votre famille ? I During your stay in Belgium, will you be accompanied by your family ?

Oui I Yes

Non I No

Veuillez indiquer qui vous accompagnera I Please indicate who will accompany you

Option Conjoint I Partner

Enfant(s) I Children

Nombre d'enfant(s) I Number of children

Composition du ménage I Household composition

Il s'agit de la composition du ménage du domicile du candidat locataire. Attention : une composition de ménage officielle récente délivrée par l'Administration communale est à joindre au dossier de candidature (voir ci-dessous) I This is the household composition of the applicant's residence. Please note: a recent official household composition issued by the municipal administration must be attached to the application file (see below)

Nom du père I Father's name

Prénom du père I Father's first name

Numéro de téléphone du père (mobile ou fixe) I Father's phone number

Profession ou situation du père I Father's occupation or status

Nom de la mère I Mother's name

Prénom de la mère I Mother's first name

Numéro de téléphone de la mère (mobile ou fixe) I Mother's phone number

Profession ou situation de la mère I Mother's occupation or status

Autre personne faisant partie du ménage (lien avec le candidat) I Other person in the household (relationship to applicant)

Cohabitant.e de la mère ou du père I Cohabitant of mother or father

autres membres de la famille (grand-parents, tante, oncle,...) Iother family members (grandparents, aunt, uncle,...)

Nom de cette tierce personne I Name of this third party

Prénom de cette tierce personne I First name of this third party

Profession ou situation de cette tierce personne I Occupation or statut of this third party

A joindre : une composition de ménage officielle récente délivrée par l'Administration communale I To be attached: a recent official household composition issued by the municipal administration

Taille de téléchargement maximum : 516 Mo

Personnes à charge I Dependent persons

Nombre de personnes à charge du chef de famille I Number of dependents of the head of family

En 2024-2025, d'autres membres du ménage seront-ils dans l'enseignement supérieur ? I In 2024-2025, will other household members be in higher education?

Oui I Yes

Non I No

Autres personnes que le candidat locataire (frères, soeur, parents, ...). I Other persons than the candidate tenant (brothers, sisters, parents, ...).

Si oui, combien de membres du ménage seront inscrits dans l'enseignement supérieur en 2023-2024 ? I If yes, how many household members will be enrolled in higher education in 2023-2024?

Autres personnes que le candidat locataire (frères, soeur, parents, ...). A mentionner ci-dessous pour chaque personne concernée : les nom, prénom, études poursuivies et institution dans laquelle les études seront suivies. Attention: les attestations d'inscription de chacune des personnes inscrites dans l'enseignement supérieur seront requises pour le 30 septembre 2024. SAUF si la personne concernée est étudiante à l'ULiège. Dans ce cas, seul le numéro de matricule ULiège est requis. I Other persons than the applicant (brothers, sisters, parents, ...). Please mention below for each person concerned: name, first name, studies pursued and institution in which the studies will be followed. Attention: the registration certificates of each person enrolled in higher education will be required by September 30, 2024. EXCEPT if the person concerned is a student at ULiège. In this case, only the ULiège registration number is required.

Nom et prénom (1) I Name and first name (1)

Etudes poursuivies + nom de l'institution (1) I Studies pursued + name of the institution (1))

Numéro de matricule ULiège (1) I ULiège registration number (1)

Si la personne mentionnée ci-dessus est étudiante à l'ULiège, le numéro de matricule est suffisant. L'attestation d'inscription n'est pas requise.

Nom et prénom (2) I I Name and first name (2)

Etudes poursuivies + nom de l'institution (2) I Studies pursued + name of the institution (2)

Numéro de matricule ULiège (2) I ULiège registration number (2)

Si la personne mentionnée ci-dessus est étudiante à l'ULiège, le numéro de matricule est suffisant. L'attestation d'inscription n'est pas requise.

Nom et prénom (3) I I Name and first name (3)

Etudes poursuivies + nom de l'institution (3) I Studies pursued + name of the institution (3)

Numéro de matricule ULiège (3) I ULiège registration number (3))

Si la personne mentionnée ci-dessus est étudiante à l'ULiège, le numéro de matricule est suffisant. L'attestation d'inscription n'est pas requise.

Nom et prénom (4) I I Name and first name (4)

Etudes poursuivies + nom de l'institution (4) I Studies pursued + name of the institution (4))

Numéro de matricule ULiège (4) I ULiège registration number (4)

Si la personne mentionnée ci-dessus est étudiante à l'ULiège, le numéro de matricule est suffisant. L'attestation d'inscription n'est pas requise. I If the person mentioned above is a student at ULiège, the registration number is sufficient. The registration certificate is not required.

Y-a-t-il eu un changement dans votre situation familiale depuis 2022 ? I Has there been a change in your family situation since 2022?

Oui I Yes

Non I No

Divorce, décès d'un parent, perte d'emploi,... I Divorce, death of a parent, job loss,...

Date du changement de situation familiale I Date of change in family situation

Précisez le changement de situation familiale I Specify the change in family status

Ressources du ménage I Household resources

Le dossier de candidature devra obligatoirement comprendre le(s) avertissement(s) extrait de rôle (exercices d'imposition 2023 - revenus imposables de l'année 2022). I The application file must include the tax return(s) (tax year 2023 - taxable income for the year 2022).

Le candidat locataire perçoit-il une pension alimentaire ? I Does the prospective tenant receive alimony? *

Oui I Yes

Non I No

Si oui, le dossier de candidature devra obligatoirement comprendre un document officiel (extrait bancaire, extrait de jugement, ...) reprenant le montant de la pension. I If so, the application file must include an official document (bank statement, extract of judgement, etc.) showing the amount of the alimony.

Le candidat locataire est-il à charge du CPAS ? I Is the candidate tenant dependent on the CPAS *

Oui I Yes

Non I No

Si oui, le dossier de candidature devra obligatoirement comprendre une attestation du CPAS qui le prouve. I If so, the application file must include a certificate proving this.

Les ressources du ménage comprennent-elles des rentrées locatives en Belgique ou à l'étranger (code 106 et/ou 109 et/ou 123 et/ou 124 de l'avertissement extrait de rôle) ? I Do the resources of the household include rental income in Belgium or abroad (code 106 and/or 109 and/or 123 and/or 124 of the warning extract from the tax roll)? *

Oui I Yes

Non I No

Si oui, le dossier de candidature devra obligatoirement comprendre un document officiel (extrait bancaire, contrat de location,...) reprenant le montant du loyer. I If so, the application file must include an official document (bank statement, rental contract, etc.) showing the amount of rent.

A joindre : avertissement(s) extrait de rôle I To be attached: warning(s) extracted from the tax roll

Taille de téléchargement maximum : 516 Mo

Avertissement(s) extrait de rôle (exercices d'imposition 2023 - revenus imposables de l'année 2022). I Notice(s) of tax roll (tax years 2023 - taxable income of the year 2022).

A joindre : document officiel pension alimentaire I To be attached: official document for alimony

Taille de téléchargement maximum : 516 Mo

Un document officiel (extrait bancaire, extrait de jugement, ...) reprenant le montant de la pension. I An official document (bank statement, extract of judgement, ...) showing the amount of the pension.

A joindre : attestation du CPAS I To be attached : official document from CPAS

Taille de téléchargement maximum : 516 Mo

A joindre : document officiel de rentrées locatives I To be attached : official file with rental return

Taille de téléchargement maximum : 516 Mo

Un document officiel (extrait bancaire, contrat de location,...) reprenant le montant du loyer (rentrées locatives en Belgique ou à l'étranger). I An official document (bank statement, rental contract, etc.) showing the amount of the rent (rental income in Belgium or abroad).

Situation financière I Financial conditions

Serez-vous bénéficiaire d’une bourse d’études ? I Will you receive a scholarship?

Oui I Yes

Non I No

Si oui : vous devez obligatoirement communiquer le montant de votre bourse et joindre l'attestation. I If yes : you must indicate the amount of your scholarship and download its certificate. Si non : vous devez obligatoirement transmettre les documents fiscaux de votre garant ou des personnes de qui vous êtes à charge fiscalement, revenus 2022-2023 (avertissement extrait de rôle, avis d’imposition) + pour les étudiants hors UE, joindre également l'engagement de prise en charge conforme à l'annexe 32 à l'arrêté royal du 8 octobre 1981 I If no: you must attach the tax documents of your guarantor or of the persons for whom you are fiscally dependent, income 2022-2023 (warning extract of role, tax notice) + for Non EU students attach the commitment to take charge in accordance with Annex 32 to the Royal Decree of 8 October 1981.

Montant de la bourse ERASMUS I Amount of the ERASMUS grant

Si vous ne disposez pas de bourse, veuillez joindre les documents de revenus fiscaux des personnes de qui vous êtes à charge fiscalement (avis d’imposition relatifs aux revenus 2022 – imposition 2023) I If you don't have a scholarship, please attach the income tax documents of your tax dependents (tax notices for 2022 income - 2023 tax)

Nom de l’organisme boursier I Name of the granting organisation

Montant de la bourse I Amount of the grant

Si vous êtes déjà en possession de l’attestation, veuillez la joindre à la demande I If you already have the certificate, please attach it

Téléchargez l’attestation de votre bourse d'études I Download your scholarship certificate

Taille de téléchargement maximum : 516 Mo

Joindre les documents fiscaux de votre garant ou des personnes de qui vous êtes à charge fiscalement, revenus 2022-2023 (avertissement extrait de rôle, avis d’imposition) I Attach the tax documents of your guarantor or of the persons for whom you are fiscally dependent, income 2022-2023 (warning extract of role, tax notice)

Taille de téléchargement maximum : 516 Mo

Pour les étudiants Hors UE : Joindre l'engagement de prise en charge conforme à l'annexe 32 à l'arrêté royal du 8 octobre 1981 I For Non EU students : attach the commitment to take charge in accordance with Annex 32 to the Royal Decree of 8 October 1981

Taille de téléchargement maximum : 516 Mo