Demande de logement pour un court séjour - Gembloux Agro-Bio Tech

Coordonnées du/de la candidat.e locataire I Contact details of the candidate

Nom I Last name*

Prénom I First name*

Nationalité I Citizenship*

Sexe I Gender*

Féminin I Female

Masculin I Male

Date de naissance I Birth date*

Etat civil I Civil status

célibataire I single

marié(e) ou cohabitant I married or cohabitant

Adresse du domicile légal I Address of legal residence

Rue + Numéro / Boîte I Street + Number / Box*

Ex: Rue de la station 12 I station str. 12

Code postal I Postcode*

Localité I Locality*

Pays I Country*

Adresse e-mail I Email address*

Attention : cette adresse mail est indispensable pour toute communication dans le cadre du dossier (dont la notification de la décision) I Please note: this e-mail address is essential for any communication regarding the file (including notification of the decision).

Numéro de téléphone (mobile ou fixe) I Phone / Mobile number *

Ex : +33465123456 - +243123456789

Séjour à Gembloux I Stay in Gembloux

Date d’arrivée à Gembloux I Date of arrival in Gembloux

Date de départ I Date of departure

Raison du séjour I Reason for stay*

Erasmus

Doctorat I PHD

Stage ou Travail de fin d'études I Internship or master's thesis

Autre I OtherAutre I Other

Autre : à préciser I Other : to be specified

Nom du service à la Faculté de Gembloux Agro-Bio Tech - ULiège I Name of the service at the Faculty of Gembloux Agro-Bio Tech - ULiège*

Nom du promoteur I Name of the promoter*

Lors de votre séjour en Belgique, serez-vous accompagné de votre famille ? I During your stay in Belgium, will you be accompanied by your family?*

Oui I Yes

Non I No

Veuillez indiquer qui vous accompagnera I Please indicate who will accompany you

Conjoint I Partner

Enfant(s) I Children

Nombre d'enfant(s) I Number of children

En 2021-2022, étiez-vous était déjà inscrit.e à l'ULiège I In 2021-2022, were you already registered at ULiège

Oui I Yes

Non I No

Veuillez encoder le numéro de matricule ULiège I Please enter the ULiège registration number

Situation financière I Financial condition

Montant de la bourse ERASMUS I Amount of the ERASMUS grant*

Joindre les documents de revenus fiscaux des personnes de qui vous êtes à charge fiscalement (avis d’imposition relatifs aux revenus 2020 – imposition 2021) I Attach the income tax documents of your tax dependents (tax notices for 2020 income - 2021 tax)

Serez-vous bénéficiaire d’une bourse d’études ? I Will you receive a scholarship? *

Oui I Yes

Non I No

Si non : veuillez transmettre les documents fiscaux de votre garant ou des personnes les personnes de qui vous êtes à charge fiscalement, revenus 2020-201 (avertissement extrait de rôle, avis d’imposition) I If no: please send the tax documents of your guarantor or of the persons for whom you are fiscally dependent, income 2020-201 (warning extract of role, tax notice)

Nom de l’organisme boursier I Name of the granting organisation *

Montant de la bourse I Amount of the grant *

Si vous êtes déjà en possession de l’attestation, veuillez la joindre à la demande I If you already have the certificate, please attach it

Téléchargez l’attestation de votre bourse d'études I Download your scholarship certificate

Taille de téléchargement maximum : 516 Mo

Joindre les documents fiscaux de votre garant ou des personnes de qui vous êtes à charge fiscalement, revenus 2020-201 (avertissement extrait de rôle, avis d’imposition) I Attach the tax documents of your guarantor or of the persons for whom you are fiscally dependent, income 2020-201 (warning extract of role, tax notice)

Taille de téléchargement maximum : 516 Mo